Anfrage zur Vermittlung polnischer Altenpflegerinnen und Haushaltshilfen zur Senioren-Pflege

O N L I N E - A N F R A G E

(Dauer ca. 3 Minuten)

Angaben zur Kontaktperson
(Ihre persönlichen Daten)

Anr.

Vorname

Nachname*

Straße Nr.

PLZ-Ort

Telefon*

Fax

Handy

E-Mail-Adresse*

Ihr Verhältnis zur pflegebedürftigen Person (z.B.: Sohn / Tochter ...)

* Pflichtfelder (Die mit einem * markierten Felder sind Pflichtfelder und müssen ausgefüllt werden!)

Personalanforderungen
(Angaben zur gewünschten Betreuungskraft):

Benötigte Deutschkenntnisse	keine erforderlich Grundkenntnisse erweiterte Kenntnisse
weitere Sprachen notwendig?
Geschlecht	egal weiblich männlich
Alter
Führerschein	egal erforderlich nicht erforderlich
Raucher	egal ja nein (nur im Freien)
weitere Personal- anforderungen
Tätigkeiten, die ausgeführt werden müssten	24h-Rufbereitschaft Einkaufen Kochen Hilfe bei der Körperpflege Freizeitgestaltung Ausflüge spazierengehen Arztbegleitung Autofahrten Haustiere füttern Haus/Wohnung reinigen Wäsche waschen Gartenarbeiten
voraussichtliche Arbeitszeit	Stunden pro Tag
sind Nachteinsätze nötig?	ja, regelmäßig nein gelegentlich
Freizeitausgleich	(z.B. ein Tag pro Woche, ein freies Wochenende pro Monat)
Verpflegung	zusammen mit der Familie separat / allein
gewünschter Beschäftigungsbeginn
geplante Beschäftigungsdauer	langfristig steht noch nicht fest unter 2 Monate

Angaben zum Leistungsempfänger
(Daten zur pflegebedürftigen Person)

Anr.

Vorname

Nachname

Straße Nr.

PLZ-Ort

Telefon

Handy

Alter

Jahre

Größe

Gewicht

Raucher/in

ja nein

Einschränkungen / Krankheiten

Pflegestufe
Beweglichkeit
Geistige Situation
Demenz

Körperpflege	mit Hilfe ohne Hilfe
Nahrungsaufnahme	mit Hilfe ohne Hilfe
An- und Auskleiden	mit Hilfe ohne Hilfe
Aufstehen/zu Bett gehen	mit Hilfe ohne Hilfe


Toilette	mit Hilfe ohne Hilfe Urininkontinenz Stuhlinkontinenz Katheter

Krankheiten	Alzheimer Parkinson Schlaganfall Schwerhörigkeit MS
	sonstige

Vorlieben

(z.B. Fernsehen, Speisen, Literatur, welche?)

Hausgröße

Gartengröße

Haustier/e

Haushalt / Allgemeines

Gesamtanzahl der Mitglieder im Haushalt

Wohnen Familienangehörige im Haus?

Kommen wie oft zu Besuch?

Braucht ein weiteres Familienmitglied Hilfe?

Ist / wird ein Pflegedienst beauftragt?

Wenn ja: soll dieser künftig noch kommen?

ja nein

Der nächste Bahnhof ist

Wer holt die Betreuungsperson ab?

Wer soll der Vertragspartner werden?

Kontaktperson Leistungsempfänger (die pflegebedürftige Person)

Welche Informationen wünschen Sie?

telefonische Beratung unverbindliches Angebot

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Agentur
Pflege 24 Senioren
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